久里浜横井クリニック – 神奈川県横須賀市久里浜にあるクリニックです。久里浜駅から徒歩10分 親子二代に渡って地域の皆様に信頼される医療を

人間ドック予約

事前問診表

このたびは当クリニックの人間ドック・部分ドックにお申込みいただきありがとうございます。
MRIおよび消化器内視鏡の実施可否確認のため、事前問診へのご回答をお願いいたします。
ご協力のほど、よろしくお願い申し上げます。

    既往についてお聞きします。


    はいいいえ


    はいいいえ


    はいいいえ


    はいいいえ


    はいいいえ


    はいいいえ


    はいいいえ


    はいいいえ

    ご案内
    ・内視鏡の実施は医師の判断により実施できない場合もあります。

    ・詳細の確認が必要な場合クリニックよりお電話する場合があります。

    ※次の画面で内容に間違いがないかご確認の上送信ボタンを押してください。


    上部へスクロール