人間ドック予約 事前問診表 このたびは当クリニックの人間ドック・部分ドックにお申込みいただきありがとうございます。MRIおよび消化器内視鏡の実施可否確認のため、事前問診へのご回答をお願いいたします。ご協力のほど、よろしくお願い申し上げます。 既往についてお聞きします。 氏名 心臓病(不整脈など) はいいいえ 脳疾患(梗塞・出血など) はいいいえ 腎臓病 はいいいえ 現在、人工透析中ですか? はいいいえ 糖尿病 はいいいえ ペースメーカー、植込み型除細動器を装着中 はいいいえ ボルトやステントなど体内に金属が入っている はいいいえ アレルギーはありますか? はいいいえ ご案内 ・内視鏡の実施は医師の判断により実施できない場合もあります。 ・詳細の確認が必要な場合クリニックよりお電話する場合があります。 ※次の画面で内容に間違いがないかご確認の上送信ボタンを押してください。