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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第30弾⭐︎★

「在宅部門開業2年実績報告」
〜どんどん公開するスタイル〜

久里浜横井クリニック在宅部門開設から早くも2年が経過しました。これも日頃お世話になっている皆様方のおかげです。これからも横須賀、三浦半島の地域医療のために精進していく所存ですので何卒よろしくお願いいたします。

さて、当院在宅部門は横須賀共済病院、うわまち病院、横浜南共済病院、横浜市立大学病院など多くの非常勤ドクターのお力添えを頂きながら、「NGなし、重症に強い、24時間迅速な対応」をテーマにやってまいりました。

今回は2年間業績を公開いたします。
ここまでリアルな数字を出すクリニックも少ないでしょう。この数字を見て当院の活動を幅広く知っていただきたいと思っておりますし、自分たちの振り返り、今後の予想も含めて語っていきたいと思います。

まず、なんといっても重症度の高さ、がん患者の割合の多さ、緊急往診の件数の多さでしょう。
重症患者さんの紹介先はほとんどが病院です。
比較対象は出すのが難しいのですが、開業から2年。当院の在宅患者数の規模、スタッフの数から見てもかなり特徴的（重症・がん患者の看取りに強い）な数字といえると思います。年数が増えれば軽症で病状の安定した患者さんが増えるので、当然全体から見たがん患者割合は低下していきますが、横須賀市医師会が算出している統計予測データから鑑みても看取り件数はまだまだ右肩上がりが予想されます。年間看取り数／年間新規患者数が高ければ高いほど重症患者を診ているということになりますが、当然トータルの患者数はなかなか上がらないという経営的なデメリットも抱えていますが全在宅患者数は着々と伸びております。
当然今のままの体制では特にマンパワーの問題から対応が難しくなることもあるかと思います。
よって今年は在宅医の勧誘活動も頑張っていかなければならないと思っています。

ご興味のあるドクターがいらっしゃれば気軽にDM頂ければ嬉しいです。
今後とも頼れる在宅医療機関を目指して頑張ってまいります。

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第29弾⭐︎★

「勉強会アンケート結果」
〜ご協力感謝いたします〜

先日の対面式勉強会で参加された方々にアンケートのご協力をいただきましたので、この場を借りて公表させていただきます。

アンケートの趣旨は
「これからの在宅医療に求められる医療・看護・介護サービスは？」
です。

参加者は26名。
ケアマネさん15名。訪看さん11名でした。

医療・看護・介護ともに
1位　24時間365日対応
2位　包括的ケア
3位　重症患者対応でした。
なお医療においては同列3位に「迅速な往診」が上がっていました。

結果として、医看介においてはほとんど共通結果となりました。その中でも医師は「迅速な往診」、看護は「一部専門性」、介護は「ベテランのノウハウ」も同じくらい重要ということがわかりました。
非常に有益なアンケートだったと思います。
今後もこのように「勉強会」→「アンケート」→「SNS発信」を続けていこうと思います。

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第28弾⭐︎★

「対面式勉強会の大切さ」
〜時代が進んでもface to face〜

コロナ禍で一気に進んだ、テレワークやzoom会議、オンライン授業、、、
時・場所の制限から解放されて一気に浸透しました。
よく医師会でも定期的に会議をしたりするのですが、ほとんどがzoomでの参加です。

便利ではありますが、やはりface to faceには敵わないでしょう。
リアルでのコミュニケーションは人と人との距離を縮め、信頼関係に結びつきます。
恋愛と同じでしょう。どんなにテクノロジーが進んでも、恋人は必ず、待ち合わせしてデートするでしょう。

当院SNSでのポストも、オリジナル性を追求し、飽きられないように毎回工夫していますが、やはり伝えたいことの20%も伝えられません。

先月開いた勉強会ではそれを60−70％くらいまで広げられたと思います。
私も伝え方を勉強し自身のスキルアップを目指します。
ぜひ勉強会に参加しましょう！！交流を深めて、良い良い地域医療のカタチを目指しませんか？？

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第27弾⭐︎★

「最新最強医療機器クーデックエイミーPCA」
〜ホスピスレベルの除痛が在宅で可能に〜

PCAとはPatient Controlled Analgesia（患者管理鎮痛法）のこと。またその専用機器のことです。
つまり患者さんが痛い時にボタンを押すことで決められた量の薬が患者さんに注入される装置です。

在宅緩和ケアにおいては注入部位は主に皮下注射です。
細い留置針を皮下に挿入し、フィルムで固定し、皮下に決められた量（0.1〜1.0ml/hr程度のごく微量）がゆっくり注入されるのです。これにより薬を体力が落ちて飲むことが困難になった患者さんや内服薬だけでは痛みのコントロールが難しくなった患者さんの緩和ケアできるようになるのです。
またボーラスと言って、突発痛に対してこちらも設定された量を急速注入できることができます。
さらにロックアウト時間を設定することで連続でボーラスができないように制限し過剰投与を防ぐ機能もあるのです。

今までの在宅PCAはアナログな装置や高価かつ重い機械でやっていましたが、最新型のPCA（クーデックエイミー）は非常に優れたデバイスであり、かつてのデメリットをほとんど克服しています。

当院は横須賀イチの使用実績があり、自信を持って患者さんに「ホスピスレベルの緩和ケアができる」と説明しております。

在宅患者さんの1番の願いは「とにかく苦しみを取り除いてほしい」です。当院は全力でその願いに応えられるように努めています。

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第26弾⭐︎★

「緩和ケアにおける医療麻薬」
〜使い方の基本知識〜

オピオイド（医療麻薬）の使い方の基本知識をレクチャーします。
①3段階除痛ラダー
こちらはハシゴを登るように痛みの程度が上がるにつれて、薬剤を種類と用量を見直していくというシステムです。特にがん末期では一般的な鎮痛薬でのコントロールが困難になることが多いため、強オピオイドを使うことが一般的です。
②処方時のポイント
基本的に経口内服が原則です。しかし、内服が困難な状況になれば貼付薬、坐薬、皮下注射薬などの選択肢があるため、必ず患者さんにあった薬剤投与経路があります。
そのほかには内服時刻や回数をチェックしたり、副作用の程度や患者さんが望む効果も様々ですので、オーダーメイドで調整していくイメージです。
③ベースとレスキューの概念。
強オピオイドではベース薬を設定し、疼痛の閾値を底上げします。これが強すぎると副作用が出てきます。弱すぎると生活の質が損なわれます。ベースを設定したら突発痛に対してレスキュー（頓服）で対応します。レスキューは1時間くらい空けて基本的には何度でも内服して良いです。ベースで副作用が少なく、レスキューが1日1−2回くらいが良いコントロールだと思われます。

以上この３点を押さえていただければ、オピオイドは強い味方となってくれるはずです。

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第25弾⭐︎★

「麻薬？なんだか怖い」
〜医療麻薬の偏見と根拠〜

麻薬（オピオイド）を処方するときに、患者さんから「麻薬？？」とびっくりされることがあります。不安を与えないように麻薬とは言わず、オピオイドで統一しようかなと思っているこの頃です。

ではなぜ麻薬という言葉に敏感なのでしょうか？今回はその理由とオピオイドがとても安全で有効な薬であることを説明しようと思います。

偏見の要因はなんといっても麻薬中毒者を想像したり、すぐに亡くなってしまう危険な薬と思われていることでしょう。当然どの薬でも使い方を間違えれば多くの薬は依存性や副作用を認めます。オピオイドも同じです。そのために熟知した医師の処方とそれを守ることが大切なのです。

オピオイドはむしろ他の薬剤と異なり安全使用域が広く、がんだけでなくあらゆる苦痛に対して効果が認められています。オピオイド無くして緩和ケアは成り立ちません。また末期癌に使うのではなく、苦痛の程度や段階を踏んで、徐々に始めていくことが正しい使い方なのです。次回オピオイドについてさらに深掘りいたします。お楽しみに！

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第24弾⭐︎★

「最新在宅人工呼吸器」
〜在宅でここまでできるぞ〜
在宅で人口呼吸器を使用する場合は
1.心臓や肺に基礎疾患があり、慢性の経過を辿って、通常の在宅酸素療法だけでは呼吸困難症状が改善しなくなってしまった患者さんが自宅療養を希望される場合。

2.在宅で元々、心臓や肺疾患のフォローを行っていたが、増悪と回復を繰り返しやすく、緊急時にはすぐに自宅で呼吸器療法ができるように準備している場合。

主にこの二つです。
いずれも在宅での治療には限界がありますので、より正確な治療を望まれる場合にはすぐに救急搬送を手配します。

在宅人工呼吸器の機械はとても軽量かつコンパクトです。ほとんどのご家庭で設置が可能だと思われます。
ただやはり、患者さんとご家族のご協力なしでは難しいこともあります。
一人一人状況も異なりますので、ご理解いただければ幸いです。

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第23弾⭐︎★

「非がん患者の呼吸困難」
〜がん患者と何が違う？〜

がんの患者さんの呼吸困難は終末期（いよいよ寿命が近い状態）に認めることが多いです。もちろん治療により一時的に改善することもありますが、残念ながらがんの進行によって寿命を延長することは叶いません。
したがって治療よりも緩和ケアに重点が置かれます。

一方、非がん患者さんの呼吸困難は慢性疾患（心臓や肺）の急性増悪や感染症などが原因であることが多いため、しっかり治療を行えばまたいつも通りの生活が送れることが多いのです。
もちろん慢性疾患も徐々に進行すれば治療の効果が鈍いことも多く、緩和ケアに移行せざる得ないこともあります。

したがって非がん患者さんの呼吸困難出現時にはまずは診察後に救急病院への入院加療を進めることが一般的です。

ただどうしても在宅で治療したいという患者さんが多いことも事実です。その場合は在宅NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）や在宅ハイフローセラピーという最新機器を用いた酸素療法を自宅で受けれることも可能になっています。
テクノロジーの進歩によって在宅診療の幅が近年急激に広がっています。
当院は常に最新の治療ができるようにアップデートしております。

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第22弾⭐︎★

「がん発生臓器別特徴症状」
〜呼吸器編〜

私たちが無意識で絶え間なく行なっている「呼吸」は生命活動の源です。
肺がんやがんの肺転移では多くに呼吸困難症状が認められます。
がんの臓器別分類では肺がんは男性では20％近く、女性では5−6％です。さらに肺に転移しやすい消化器系がんは男性では50％近く、女性では25％近くあります。
したがってがん患者さんの多くは肺に腫瘍を認め、呼吸困難症状と向き合わなければならないのです。

呼吸困難の原因は主に「痰」「胸水」「塞栓症」です。それぞれをしっかりと評価し治療と緩和を併行して行うことが大切なのです。

少しでも症状が緩和できるように努めています。

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第21弾⭐︎★

「食べるとは尊いこと」
〜当たり前のことほど尊いもの〜

私たちが普段特に意識せずに当たり前のように好きなものを好きなだけ食べたり、たまにダイエットしてみたり。
これってとても尊いものなんです。

在宅患者さんの多くはこの食事の悩みを持っています。
食べるという行為は「咀嚼」「嚥下」「消化」「吸収」「代謝」「排泄」これらのメカニズムが全て滞りなくできてこそなんです。

食べたいけど、食べた後に腹部症状（嘔気や嘔吐、便秘や下痢や腹痛）が引き起こされたり。
そもそも食欲が湧かなかったり。人によって様々ですが、共通して言えることは「無理をしない、させない！」です。

overfeeding（過度な栄養摂取）は患者さんにしっぺ返しのごとく寧ろ体力を奪います。

小食、消化に優しい品目を心がけることが大切です。

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第20弾⭐︎★

「がん発生臓器別特徴症状」
〜消化器系編〜

消化器系がんは「がん」の中でもかなりメジャーながんです。男性のおよそ50％、女性の25％は消化器系がんなんです。
消化器系（胃、十二指腸、肝臓、膵臓、大腸など）に発生するがんは進行すると消化器症状を起こすことが多いです。
消化不良や胃腸の不快感から始まり、体重減少、そしてさらに進行すれば腸閉塞による嘔吐や腹痛です。
食べることは人にとって人生の喜びの大きな要素です。

少しでも症状を抑えつつ、食べることを続けていただくにはいくつかのコツがあります。
そして大原則は「無理をしない！させない！」です。
食べられない身体になったことを受け入れて、上手に付き合うことで穏やかな療養ができるのです。

次回は食べることの尊さを皆様に知っていただけるように深掘りしたいと思います。

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★⭐︎第19弾⭐︎★

「がんの身体症状TOP3」
〜共通する症状3選〜

がんは発生臓器別に特有の症状を引き起こしますが、どのがんでも起こしやすい共通する症状があります。
その中でも①痛み②疲労感③呼吸困難は抑えておきたい重要症状です。
①痛みは特に若さ、男性、骨や神経への浸潤、実質臓器に発生するがんなどで特に痛みが顕著に出やすいです。
また痛みは主観的なものであり、客観的な評価が難しい場合もあります。精神面でも左右されやすい症状ですので、患者さんやご家族から十分にヒアリングすることが大切です。
②疲労感も同様に、客観的にはわかりにくい場合があります。ご家族は良かれと思い、励ましたり、食事をもっと食べるように促したりすることがありますが、本人にとってはその期待が負担になる場合があります。
③呼吸困難は比較的客観的にわかりやすい指標です。呼吸様式、呼吸回数、SpO2が具体的評価項目となります。胸腔穿刺や酸素投与で緩和を目指しますが、それでも困難な場合には医療用麻薬を適切にしようすることが望ましいとされています。

全ての症状において共通する基本原則は「無理をしない、させない！」です。
次回は消化器系に発生する癌に特有の症状についてレクチャーいたします。ご期待ください。

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★⭐︎第18弾⭐︎★

「がんと非がんの緩和ケア」
〜なんか違いあるの？〜

極論を言うと全ての疾患に緩和ケアは当てはまります。一般的なイメージはいよいよ寿命直近な患者さんに対する麻薬などを使用した治療をイメージがありますが，緩和ケアとはグラデーションなのです。

風邪に対して処方する解熱剤や咳止めなどもある意味（症状）緩和ケアです。根本的治療と緩和ケアは常にセットなのです。
がん・非がんにおいても根本的な治療の効果が乏しかったり，薬や処置の副作用の方がメリットを上回ってしまった場合に，緩和ケアのグラデーションが濃くなるイメージです。

またがんは一般的に症状出現から体力の低下が著しく，一気に死を迎えるイメージですが，心・肺疾患などの慢性疾患では急性増悪した場合でも対症療法において，復活することは十分可能であり，増悪と回復を繰り返していくイメージです。

このように病気によって特徴はありますが，例外もたくさんあるのが医療です。
当院では丁寧な診察と場合によっては訪問頻度を増やして，後手にならないように治療を進めていきます。

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★⭐︎第17弾⭐︎★

「がん？癌？違いは？」
〜ひらがな？漢字？〜

「癌」という字は重々しいイメージもあり、メディアや一般大衆的には「がん」と表記されることが多いです。

しかし「癌」「がん」は医学的には明確に分けているのです。

「がん」は癌（上皮組織由来）、肉腫（骨や筋肉由来）、白血病（白血球由来）、リンパ腫（リンパ球由来）などこれらすべての悪性新生物を含んだ表現です。

ここで疑問です。上皮組織って皮膚のこと？それなら
肺癌、胃癌、大腸癌、膵臓癌、膀胱癌、乳癌はどうして「癌」と表されるのか？となります。

上皮組織は身体の表面だけではありません。消化管や気管、尿管や乳管など外界と繋がる組織全てに上皮組織は存在します。
そして上皮組織は、外的ストレス（紫外線、大気、物理的、化学的）にさらされることが多く、DNAが損傷しやすい環境にあります。

さらに上皮組織は細胞分裂が活発であるため、稀にエラーを起こすことで、癌化すると言われています。

人間が生きる上で、外的ストレスと共存していかなくてはならない。どうしてもリスクをゼロにすることはできないのです。日頃の健康意識だけでなく、定期的な検診が必要な理由がこれです。

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第16弾⭐︎★

「がんってそもそも何なの？」
〜がんの基礎中の基礎知識〜

がんがなぜ生命を脅かす病気なのか？これについては詳しく説明することはまだまだ分かっていないことも多いため割愛しますが，今回は基礎中の基礎知識ということで噛み砕いで説明させていただきます。

がんは臓器別，組織別，発生由来細胞別，遺伝子別，患者の状態などなど様々な要因が複雑に絡み合うため一括りにして説明するのは難しいのですが，
簡単にいうと家の中で，小さな成長期の子供たちが日に日に増えていくことをイメージしていただければわかりやすいかと思います。

成長期の子供たちが狭い家の中で，増えていけば，家のものは壊れるし，光熱費，食費，教育費など家計も圧迫します。そして子供には色々な個性があります。おとなしい子もいれば，大食いの子もいれば，非行少年もいる。そんな状況が身体の中で起こるのが「がん」と思ってください。
（※注：子供たちが悪者と言っているわけではありません。あくまでイメージです笑）

がんは「サイレントキラー」と呼ばれます。少なければ脅威ではないし，治療法もあります。
しかし症状が出現し始めた時にはすでにかなり進行していることが多いのです。

そのため検診が勧められています。また，発癌リスクの高い，喫煙，過度な飲酒，肥満などは避けるに越したことはありません。
当たり前なことですが，日頃から健康意識を高く持つことが重要なのです。

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第15弾⭐︎★

「横井式在宅医療の流儀？」
〜フットワークが命です〜

医師は患者さんを診察してナンボです。他人から聞いた情報を鵜呑みにしてはいけません。もちろん緊急度，重症度の低い病態に無闇やたらに駆けつけてもいけません。
この絶妙な感覚は，経験から研ぎ澄まされるものです。
在宅診療（特に重症度の高い在宅患者さんの管理）は経験値がものを言います。

救命センター，外科，離島総合内科，コロナ禍など多くの経験が当院の最大の武器となっています。

またこの流儀を貫くには体力，精神力も必要です。
副院長はどんなに忙しくても1日1時間のジム通いを欠かせません。
皆さんも毎日1時間軽い汗をかく程度の運動は健康だけでなく人生を豊かにする最大の秘訣です。ぜひ騙されたと思ってウォーキングやジョギングから始めてみませんか？

最後はトレーニングのすすめになってしましました。
いつもご視聴ありがとうございます。

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第14弾⭐︎★

「救急医は在宅医に向いてる」
〜全国の救急医向けです〜

私が救急医を目指していた時、多くの先輩から開業は向いていないと言われましたが、在宅診療の需要の高まりを受け、様々な疾患を現場で管理する救急医としての自身のキャリアを活かすことができると確信しました。
救急医はいわばジェネラリスト（総合医）です。
救急医としての経験は、特に重症や緊急性の高い症例に対する迅速な診断と応急処置に役立っています。

このレクチャーでは救急医の仕事が「救急車で運ばれてくる患者の初期対応だけでなく，その後の集中治療管理に重点を置いている。」ことを知ってもらいたくて投稿しました。

またこの記事を通じて、救急医の重要性と在宅診療への参加を全国の救急医に呼びかけています。

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第13弾⭐︎★

「在宅医必殺技　腹腔穿刺」
〜あっという間に楽になります〜

腹水の原因については前回説明した通りです。
腹水はある程度，腹膜から吸収されます。尿への排泄を促す利尿薬でコントロールすることもありますが，ある程度溜まってしまった腹水を利尿薬のみでコントロールするのは至難の業です。
しかも在宅診療を受けるような，ご高齢かつ体力が落ちた患者さんに利尿薬を増量することはリスクでもあります。以上の理由で効果も鈍く，リスクも伴う利尿薬のみのコントロールは当院では推奨しておりません。

ある程度溜まってしまった（症状がすでに出現している）腹水に関してはまず穿刺＋排液することを勧めています。

多い患者さんで一度（2時間程度かけて）に5L程抜けることもありますが，それでショックになることはありません。
腹水は余分な水分であり，脱水になるわけでもないからです。むしろ「軽くなった」「呼吸が楽になった」「おならが出るようになった」など好評いただいております。

もちろんあまりにも具合が悪かったり，穿刺のリスク（血液サラサラのお薬など）が高い方には勧められない場合もあります。

救急・外科での幅広い経験がございますので，安心してお任せいただければと存じます。

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第12弾⭐︎★

「在宅疾患あるある　腹水編」
〜放置はダメ絶対〜

腹水も胸水と同じくらい多く見られる疾患です。
胸腔には肺のみですが，腹腔には肝臓や消化管といった多くの臓器が入っていますので，腹水ができる原因は多岐にわたります。
胸腔よりもスペースが多いため，5Lくらい溜まっても症状は意外と乏しかったりしますが，横になったり，座ったりすると腹圧がかかり横隔膜を圧排することで呼吸困難を生じることがあります。

原因は主に3つ
1，肝臓が硬くなる病気肝硬変。
B型C型肝炎，アルコール性肝硬変，脂肪肝，自己免疫性肝炎などが原因として多いです。肝臓は下半身の血流やリンパ液のほとんどが返ってくる臓器です。肝臓が硬くなることで，交通渋滞を起こすことで，余分な水分が腹腔内に滴り落ちるのです。
2，癌。
大腸がんや胃がん，膵臓癌，肝臓癌（転移も含む）では癌そのものの炎症から滲出液を生み出すこともありますし，腹膜播種（転移）をすれば腹膜全体から腹水が産生されるので，腹水が貯まるスピードも早くなる傾向があります。
3，低栄養
低栄養＝低アルブミン血症です。胸水と同じ理由で，腹水も産生されます。老衰でも認知症でも，癌でも心不全でもあらゆる病態が進行すると自然と食事を摂取する能力も落ちますので低栄養になるのです。

対処法につきましては次回説明いたします！！

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＝＝レクチャーシリーズ＝＝
★⭐︎第11弾⭐︎★

「在宅医必殺技　胸腔穿刺」
〜あっという間に楽になります〜

胸水を見たら刺せ！！これは救急医時代によく指導されました。もちろん無闇になんでも刺せばいい訳はありません。
刺して胸水を検査に出すことも重要と言うことです。

在宅では胸水を検査に出して，原因を探求するなど高度な検査治療は一般的には行いませんが，体力の衰えた患者さんに対してはやはり効果の鈍く，副作用の多い利尿薬を増やすのではなく，穿刺することが良い場合が沢山あります。

当院の穿刺ではエコーガイド下で安全に，局所麻酔を使い痛みもなく，1−2時間で終わるドレナージ（排液）を心掛けています。
穿刺して5−10分もすればすぐに効果を実感することでしょう。これで何度も救急搬送を阻止しました。
私にとって胸腔穿刺はまさに必殺技なのです！！

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